La cartella clinica è quell’insieme di informazioni e documenti che registra i dati anagrafici e sanitari nonché, l’anamnesi, la diagnosi e la prognosi di un paziente. Lì sono racchiuse tutte le informazioni preziose che formano il quadro complessivo della salute di un paziente.
Quale posto più possibile per compiere errori nel percorso terapeutico di un individuo?La finalità della cartella clinica è essenzialmente diagnostico-terapeutica; è lo strumento di lavoro essenziale per il medico operante in ospedale e in struttura di degenza, verbalizza il decorso clinico di un paziente, le decisioni assunte, gli interventi effettuati diventando, nel contempo, anche strumento di cura.
E’ di fondamentale importanza che sia compilata con appropriata terminologia medico – biologica, secondo precisi schemi e che rispetti una serie di prescrizioni rigide previste dalla normativa sul consenso informato..
La cartella clinica, oltre a quanto citato, deve contenere ogni dettaglio che riguardi interventi diagnostici, terapeutici e chirurgici, tutte i referti degli accertamenti specialistici che vengono effettuati durante il ricovero, l’eventuale verbale operatorio, la scheda anestesiologica e quella delle dimissioni.
Deve essere compilata secondo i criteri di veridicità, perché quanto scritto coincida con quanto fatto, di rintracciabilità, affinché si possa risalire a tutte le attività svolte, agli esecutori, ai materiali e ai documenti che costituicono le componenti del ricovero del paziente e di completezza e precisione, tali da agevolare il lavoro degli operatori che si avvicendano nel percorso terapeutico.
Tutto questo deve essere garantito in un documento che, secondo il decreto legislativo 6972/1890, deve essere redatto in forma cartacea pur passando tra le mani di tanti operatori. Ecco allora che nasce l’errore in corsia, soprattutto nella prescrizione e somministrazione dei farmaci.
Lo dimostra uno studio che è stato effettuato in cinque ospedali dell’area londinese:
sono stati monitorati 2955 ordini di farmaci eseguiti da 10 farmacisti ospedalieri, in 11 corsie di reparti pediatrici, per 444 pazienti nel corso di 22 settimane di osservazione. Gli operatori hanno rilevato 391 errori di prescrizione, pari ad una percentuale del 13,2%
L’errore più comune tra quelli riscontrati nella prescrizione della terapia è dovuto ad ’incompletezza, abbreviazioni inesatte e dosaggi sbagliati.
Nell’ambito della somministrazione dei farmaci sono stati riscontrati 429 errori su 2249 casi, ossia una probabilità del 19,1% fornire al paziente una terapia sbagliata.
Perchè si compiono tali errori? A causa di chi o di quale sistema?
Certo, è innegabile che la figura del medico che si specializza a 32 anni resti poi precaria fino a 40, che la formazione universitaria presenti molte lacune, che il sistema sanitario sia dilaniato da tanti sprechi economici e che le nomine siano spesso lottizzate.
Come fronteggiare, dunque, tale emergenza? Forse potrebbe aiutare un’educazione prescrittiva pre e post laurea, prescrizione con supervisione durante il tirocinio, formazione continua dei medici, introduzione della carta standart della prescrizione del servizio sanitario, ma soprattutto il consolidamento dei una “cultura della sicurezza” nella parte clinica.
Ciò che è indispensabile, indubbiamente, nella lotta all’errore di prescrizione è l’alto grado di professionalità di tutte le figure impegnate introno al paziente: medici, infermieri e farmacisti.
Fortunatamente, sono nati i primi provvedimenti specifici per l’introduzione della cartella clinica completamente informatizzata che riduce al minimo la possibilità di errore nella trascrizione e lettura dei dati diagnostici e terapeutici, favorendo lo scambio di informazioni in rete tra i vari ospedali.
Se si tiene conto che la cartella clinica di un paziente può servire anche per indagini di natura scientifica, statistica e medico-legale si può comprendere l’importanza di tale innovazione.
Tutto quanto rappresentato è’ stato ben compreso da alcuni (pochi ) ospedali in cui questo progetto è stato avviato e che sono diventati modelli di efficienza da emulare, come il san Giovanni Bosco di Torino.
